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马晓玲 夏承伯
[摘要] 新医学模式社会功能的彰显与人文关怀的复归是对生物医学模式反思与扬弃的必然结果。医学高等院校作为培养医学人才的摇篮其人文课程设置必须体现新医学模式理念从而达到与时俱进。与国外医学人文课程设置相比，我国医学高等院校课程设置相对滞后与僵化单一。探索适应时代需求与符合医学发展规律的医学人文课程体系，是当前医学教育改革的重要课题，亦为医学院校社科工作者义不容辞的义务与职责。
[关键词] 现代医学模式 医学人文课程 医患关系研究 课程设置构想
现代医学模式突破了生物医学模式的固有缺陷，突出彰显医学的心理活动与社会功能属性。科学技术越是发达，就越需要人文精神与社会科学给予高度重视与全面关注。为实现医学专业教育与人文社会科学之间在观念上、方法上、学科上、精神上的互构、互融与互用，在课程设置上要求改变传统以学科为中心、重技轻艺、重科学轻人文、重理论传授轻实践应用的局面，真正达到专业教育与理性信念并行，科学规范与人文精神并举，理论讲授与实践应用并重，以期在当下生命科学发展背景中医学与人文社会科学的广泛对话与真正融合。
一、新医学模式的提出与本质内涵
医学模式（medical model）又称医学观，是人们思考与研究医学问题时所遵循的总出发点与总原则。即人们从总体上认识健康与疾病以及相互转化的哲学观点，包括健康观、疾病观、诊断观、治疗观等。由于某一时期医学工作的思维方法与行为方式深受医学模式的影响与制约，故而医学总是具有一定的倾向性、习惯化的风格与特征。随着科技的进步与社会的发展以及人们对健康认识程度的深化，医学模式也相应地经历了神灵主义医学模式、自然哲学医学模式、机械论医学模式、生物医学模式和生物-心理-社会医学模式的发展演变。
生物-心理-社会医学模式由美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔（George L. Engel）于1977年在《科学》杂志上发表的“需要新的医学模式——对生物医学的挑战”一文中首次提出并作开创性分析与说明。恩格尔指出：“为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。”这表明，与生物医学模式不同，新医学模式建基于系统论与整体观基础之上，把研究对象——人看做为不仅仅具有自然属性的躯体,还具有心理活动与社会功能属性的多层次、完整的连续体，即在健康与疾病问题上，不仅仅要给出其生理（生物医学）解释，还应包括了解病人（心理因素）、病人所处的环境（自然和社会因素）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（社会体系）。相应地治疗方法除了传统的生物学方法以外，还应当包括社会科学法和心理学方法。总之新医学模式要求医学必须建立在人与其生存环境的和谐适应基础上,改善人的生存状态,而不仅仅是简单的治病、防病和促进健康。
二、当下医学人文课程面临状况与问题分析
近年来，随着医学人文教育地位的强调与医学人文教育品味的提升，医学人文教育的格局在高等医学院校课程设置中有所改变，但令人遗憾的是，医学人文教育的水平离它应当承担的责任还相距甚远，医学人文教育的发展依然是困难重重。主要表现为在理念上，人文教育的重要性被不断地肯定，但在实行中，其重要性又不断地被淡化乃至被忽视。这在高等医学院校课程设置上能充分得以体现。
首先，我国医学高校人文课程以“两课”为核心，医学与人文交叉课程较少且学时数偏低，医学人文课程与医学专业课程比例失衡。具有统一教学大纲、教学计划、统编教材的“两课”（马克思主义理论课和思想品德课）对学生世界观、人生观、价值观的确立，对学生德育的加强固然起到了其它课程所无法取代的重要作用与积极影响，但现实情况是医学生的文化底蕴、科学素养依然薄弱。在医学高校课程设置中，人文社科类课程学时大约只占总学时的8%左右,其中以意识形态教育为主的“两课”约占人文社科课程课时总数的86.21%。中国协和医科大学对其80年的课程体系进行比较分析时指出,该校人文社会课程从零增加到目前的9门,但仍不到总课时的5%，且中国革命史、哲学等政治类课程就达5门，占人文社会课程的73%[1]。 南京医科大学医政学院分别于1997、1998和2001年对我国医学院校医学人文社科教育情况进行了3次调查，统计资料显示〔22〕:我国32所医学院校5年制预防专业、65校5年制临床专业、巧校5年制护理专业、25校中医学专业在必修课方面，除国家规定的“两课”、外语外，与医学人文社科相关的课程有医学心理学、卫生经济学、医学史、医学伦理学、社会医学、大学语文、文化教育、自然辩证法、公共关系、卫生事业管理等14门课程，因学校、专业差异，开设情况也不同。如医学心理学，预防医学专业开设医学心理学的学校占学校总数的21.9%，临床专业为47.8%，中医专业为4%；医学伦理学，预防专业开设为0，临床专业为34.8%，中医专业为20，0；医学史，预防专业为3.1%，临床专业为5.8%，中医专业为76%。有一半学校的临床专业尚未开设“医学心理学”课程。选修课门方面，预防医学专业累计开设51门，其中与人文社科、管理类相关的课程20门，占39%；在49校临床专业的215门选修课中，人文社科类课程66门，占31%；25所院校中医专业选修课99门，人文社科类课程24门，占24%；护理专业55门选修课中人文社科类课程23门，占42%；49所学校5年制临床专业共开设66门人文社科类选修课程，其中有10门为10所学校共同开设，30门分别为各校单独开设。一些院校还在专业教学中增设了行为科学、医学心理学、医学伦理学等边缘学科，在必修课中增设了大量人文社会科学类课程。在学时安排上，84所医学院校平均课时为62学时，仅占总课时的1.71%，临床医学专业人文课程占总课时的8.85%，且以“两课”为主。2002年，南京医科大学医政学院的
表1 6所医学院校合并前后五年制临床医学专业人文必修课程设置比较[2]
学 校 名 称 1996年/2005年 课程门数课时量(小时) 占必修课总课时比例( %)
北京医科大学/ 北京大学 4/5 63/144 7.5/8.2
上海医科大学/ 复旦大学 3/3 75/75 8.1/7.6
湖北医科大学/ 武汉大学 2/3 72/108 8/11.1
中山医科大学/ 中山大学 1/3 40/92 6.5/8.8
湖南医科大学/ 中南大学 1/2 22/66 8/10
同济医科大学/ 华中科大 3/3 90/106 8.4/8.9
通过以上数据表明，在我国医学高等教育中，人文课程设置比例较国外医学院校偏少偏低，国外医学院校课程基本上由自然科学、人文社会科学、医学三大部分组成，其中人文课程占总学时的比例以美国、德国为多，达20%～25%，英国、日本约为10%～15%，我国医学院校的人文社会科学课程学时大约占学时的8%左右[3]。尽管通过改革，各院校人文课程门数近两年都有所增加，课程设置趋于合理，但除绝大多数是国家规定的大学生公共政治课外少有精神培养的内容，还处于“生物医学模式”范式下的重视医学专业知识教育，忽略医学人文精神教育的倾向没有得到根本改变。由于受传统“知识本位”教育观念的影响,医学人文教育的教学内容重理论而轻实践,没有把人文课程与医学课程融合为一体,从而造成人文教育与医学实践脱节,医学人文教育的基本宗旨及实效性没有充分体现出来。多局限于知“道”上,较少涉及体“道”[4]。
其次，在课程设置中，医学人文课程的安排时段主要集中于大学第一、二学年，人文教育连贯性较差。国外发达国家各门医学人文课程无论是必修课还是选修课，都不局限于某一学期的某一阶段，而是分散在整个大学教育的全过程，即便是一门课程，也随着学生年资的增高而逐渐深化。如美国哈佛大学医学院分别为一年级和二年级开设人文科学课程都开设“医生—病人关系”，一年级主要是讨论医患关系的社会、伦理和心理等问题；二年级主要是讨论精通医术，病人沟通；三、四年级则由临床各科医生结合实践组织学生对此问题再做深入的讨论。而我国的医学高校的课程设置，一到三、四年级正是需要医学人文课程的时候，却戛然而止，以“技”代“艺”，这也是医学人文教育的误区与漏区。
再次，医学人文核心课程体系没有形成，教法与考核单一枯瘪。总体而言，我国目前医学人文学科的学科建设还比较薄弱。在西方及北美一些医学院校作为核心课程的医学史、医学哲学、医学伦理学、医学法学与医学社会学在我国的医学高校中没有得到应有的重视与关注，虽然有些课程相对发展较快(如医学哲学、医学伦理学和医学法学),而有些仍备受冷落(如医学史等)。因受传统积习的影响，我国医学院校医学人文课程的教学多以班级授课制为基本教学形式，以课堂讲授为主,其中58.15%为大班授课制,23.16%为小班受课制,开展小组讨论的仅占0.15%，运用电化教学的尚不足半数[5]。班级授课制的课堂教学基本上沿袭应试教育讲授法教学方式，即侧重于名词概念解释、基本原理灌输、忽略展示逻辑能力、缺少分析问题角度与方法。教学方法的单调与教学手段的单一,造成教师上课满堂灌,学生上课记笔记,考前背笔记,考后全忘记的现象。从教师本身知识结构而言，医学专业教师多凡是实验医学模式下“产儿”，其知识结构中人文素质先天缺乏。要求其在传播医学科学知识的同时，自觉地渗透医学人文精神的内容固然是强人所难，而担任文科教学的教师却走向了另一极，由于医学科学基本知识的缺乏在授课过程中也不能有效地将医学人文知识与人文精神有机结合渗透于医学教育之中。再加之知识陈旧且囿于分门别类传授，行为模式示范的缺乏与素质教育陶冶的缺失致使医学科学教育的人文精神内涵得不到适当乃至很好的体现。与应试教育相匹配的考核方式为理论考试，由于其注重理论考核而轻视实践能力的培养，造成理论学习与实践操作相脱节，不符合现代医学教育的培养目标要求。
最后，医学人文课程缺乏有针对性有特色的教材与教学质量监控评价体系，教学研究组织不够健全。目前国内的人文素质教育教材匮乏且混乱,有些是照搬文科相应专业的教材,有些就是简单将对应的文科专业教材变成“压缩饼干”。人文教育教学内容知识结构更新与教材整合不够,缺乏系统的课程体系和教学大纲。主要表现在人文素质教育课程的开设与学时数的删减,都具有较大随意性。由于教材的匮乏与混乱,教材内容过于强调知识性,没有很好把握时代脉搏,从内容到形式都表现出干瘪而陈旧、僵化而空洞,学生往往感觉到是虚的、空的,“理论是一套,实际不对号”。长期以来，医学人文学科课程的教学评价没有受到应有的重视，评价指标单一，基本以书本知识为核心，忽视对实际能力、情感态度及价值观的考查，没有体现医学人文学科的特点；评价方法多采用纸笔考试，过于注重量化；评价技术落后，过于注重对结果的评价，忽视对过程的评价等，没有很好地发挥教学评价的激励、促进、导向、反馈和反思的功能[6]。我国医学人文教育的研究起步较晚,虽然对医学与人文科学的关系研究已较为深入,但是如何通过人文课程实施人文教育,医学人文课程如何结合医学专业教育,还缺乏深入的专门研究。
三、新医学模式下医学人文课程设置与模式构想
探索适应时代需求，符合医学发展规律的医学人文课程体系,提高医学生的人文知识水平及其综合素质,是当前医学教育改革的重要课题,也是医学院校社会科学工作者义不容辞的职责。伴随现代科技革命的深入,业已进行的以预防为主、防治结合为中心的第二次卫生革命将继续深入,同时,以优化生存环境,提高生命质量和增进身心健康为重点的第三次卫生革命已悄然兴起。医学的视野开始从个体转向群体,从治疗转向预防,从偏重于生理转向注重生理、心理、社会等综合因素。医学不再是传统意义上的以解除病痛、拯救生命为自己的最高目标,而着力追求提高人们的生命质量,确保人们在生理、心理、社会等方面适应达到完善的状态。医学也不再是一门纯粹的生物科学,其研究范围将从生物拓展到社会、经济、伦理、心理、法律、哲学等各领域,是一体系严密、内容广博、融自然科学与社会科学于一体的多元文化体系。2001年国际医学教育专门委员会制定了全球医学教育最低基本要求,保证各校毕业生具有日后从医的核心能力。这个基本要求包括职业价值、态度行为和伦理、医学科学基本知识、沟通技能、临床技能、群体健康和卫生系统信息管理、批判性思维与研究等7个宏观领域[7]。从全球医学教育最低基本要求7个宏观领域中可以看出，除医学科学基础知识、临床技能、群体健康和卫生系统信息管理3项外，其余4项都完全归属于人文社会科学范畴,即使是临床技能和群体健康与卫生信息管理学科内容,也带有强烈的非传统医学色彩，这表明，人文社会科学知识、能力和素质的培养在未来医学人才培养中占据突出地位。在此要求下，医学高校人文课程设置要在吸收借鉴西方发达国家先进经验基础上，结合我国的具体国情以及未来对医生培养的目标要求而定。具体说来，要在以下几方面进行尝试与探索。
首先，明确规划医学人文教育核心课程与体系,在设置上要体现出横向的“关联性”、纵向的“序贯性”以及增强教学内容的效用性。所谓横向“关联性”，即人文课程与自然科学、医学、社会科学相互渗透、相互依托、相互促进，呈交叉状。确立以医学哲学、医学伦理学、医学史、医学法学、医学心理学、医学与社会、医学概论等课程为核心课程、以卫生事业管理、卫生法学、医学创新等课程为辅修的医学人文课程体系。且各门课程彼此间不是孤立地讲授而是融汇一体,并与医学内容紧密结合。纵向循序发展的“序贯性”是指医学人文课程在临床前期开设但并非到临床前期就结束,而是延续到教学的全过程中。如日本的医学院前2年主要用于学习基础科学与人文科学课程,以医学概论涵盖医学人文课程,并在第五学年开设续医学概论,了解医疗与法律、伦理、社会经济的关系[8]。美国哈佛大学医学院医患课程贯穿大学教育4学年时间，但内容逐渐深入。一年级主要是讨论医患关系的社会、伦理和心理等问题；二年级主要是讨论精通医术，病人沟通；三、四年级则由临床各科医生结合实践组织学生对此问题再做深入的讨论。1987年英国的报告建议:医学伦理学应该贯穿在医学教育整个阶段、有一定间隔和反复进行,应该在临床教育中,按一定的间隔插入一定时间的、由医学以外很多专家进行的、跨学科的伦理教育。此外,医学人文教学并非在大学期间划上句号,应该而且必须成为医学毕业后教育、继续教育的主要内容。教学内容突出实用性是指医学人文教育应当深入到医疗实践中去,以病人为中心,密切联系实际，注重当前医学领域的社会问题并对其进行调查、研究、分析与提出解决办法，医学人文知识实践化的主旨并非仅是为医学增加“文化外衣”,而是使之加强对人类生命、死亡及生存意义等方面的理解；熟知医学人文知识在医学实践中的具体表现及对医疗实践的引导与制约作用, 学会从医学、道德、科学、政治等不同角度去思考与解决问题。惟如此，才能提升医学人文教育的实效性，真正实现医学与人文课程的一体化，达到两者的真正融合。
其次，提倡教学方法、组织形式与考核方式灵活多样。改变单一班组授课制、讲授法统领医学人文课程的局面代之“以问题为基础式”、“讨论式”等启发式、交互式教学方法。如法国采取指导性教学及实践教学，有选修课程、系列讲座及参考书目，任学生自学或选修。美国有些医学院校是以问题为基础的教学形式，一般由1～15名学生和1～2名教师组成小组进行讨论，学生在教师指导下阅读相关材料，上网或到图书馆查阅文献，在教学中，教师只是导师(tutor)，让学生充分发挥主观能动性，可以自由发表自己的见解[28]。在教学组织上，国外注重各种专业人员的协作，往往采取各专业、各学科人员自愿组成各种教学小组，如邀请诗人、作家、哲学家、心理学家、行为科学家、病人、社会学家等人参与小组讨论。广泛参与协作的师资队伍，使得教学方法更具有灵活性。“我们要从东西方传统文化的比较、科学技术发展的时代特征以及科学的方法论等多种角度,深入研究高等学校教学方法,使我们的教学在调动学生主动学习的积极性,启迪学生创造性思维以及培养学生表达思想、交流观点的能力等方面取得突破性进展” [9]。与教学上强调理论体系完整相配套，我国医学高校人文课程评价方法基本上以笔试为主，分考查与考试两种形式，考查和考试又分为开卷和闭卷。这种评价方法虽然使学生的理论体系较完整，基本知识较扎实，但由于轻视实践，使得分析问题的能力相对较差，造成医学生进入临床后，感觉所学知识与所学课程脱节。而国外人文课程的评价方法除笔试外，还有写论文、讨论、参与教学研究。人文课程的测试有的以口试为主，有的以定性评价为主，有的采取开卷考试与能力测试相结合的方法。
最后，加大医学人文课程师资队伍培训力度，健全研究组织机构，提升研究医学人文课程研究水平。改变“人文素质教育是社科教师职责”这一传统观念，由于医学人文课程是医学与人文社会科学的交叉，这就需要授课教师本身在知识结构层面不仅具有人文社会科学知识，而且也应具有一定的医学知识。西方国家在这方面给我们提供了丰富的经验，美国大学医学院的医学人文科学的每门课均有3～7名教师参加教学，其中1～3名教师为负责人，教
总之，医学人文教育改革是一个漫长而艰巨的过程，课程设置是其改革的关键而重要的一步，也是其显性的一个主要方面，通过课程设置这一重要步骤改革带动整个医学全局教育的改革不仅是现代教育与传统教育的对峙，而且是现代医学观念对传统医学观念发起的全方位挑战。
参考文献
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[11]文历阳，全民健康背景下的医学教育改革，医学与哲学(人文社会医学版) 2009，30（12）：6-9
作者单位：包头医学院思想政治理论教学研究部
基金项目：本文系内蒙古自治区教育厅课题“高校大学生思想政治教育专题研究项目—加强医学人文素质教育与构建医患关系和谐研究”（项目编号NJSZ1207）、包头市科技局软科学课题“加强培养医学院校学生人文素质与构建和谐医患关系研究”（项目编号2012S